新型冠状病毒肺炎疫情下保险法律问题十问十答

2020-03-07 作者:热博体育咋样 84

一、新型肺炎疫情防控措施下,财产保险事故发生的真实性如何保障?财产保险事故发生后,保险公司会通过远程查勘等多种技术手段核查,但目前新型肺炎疫情防控措施的不断升级会加大财产保险事故真实性的核查难度。《保险法》第二十一条规定,热博体育咋样“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”投保人、被保险人或者受益人应及时报案,保险公司在远程查勘时也必须首先提醒客户承诺事故真实,协助保险公司减小核查难度,从而实现快速、全面理赔。

二、新型肺炎疫情导致企业营业中断,是否属于保险理赔范围?春节假期即将结束,但目前新型肺炎疫情特别严峻。《江苏省人民政府办公厅关于延迟企业复工的通知》要求省内各类企业不早于2月9日24时前复工,部分企业无法复工,停业持续期间营业中断可能会导致销售额锐减。企业复工后也可能面临在营业场所发现员工或客户被确诊感染新型肺炎而再次关闭营业场所的风险。购买了附加承保营业中断保险或利润损失保险的企业需仔细审查保险单并联系保险公司确认自己的产品是否扩展了传染病相关的条款及具体内容,如是否要求营业场所发生疫情,才启动保单责任等。三、雇员感染新型肺炎是否属于雇主责任险的赔偿范围?雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病,所致伤、残或死亡,被保险人根据《劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任,包括应支出的诉讼费用,由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。雇主责任险均会规定免责条款,如《平安雇主责任保险条款(A款)》第五条规定“下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗”。如果雇员感染新型肺炎,雇主承担赔偿责任后要求保险公司理赔,则需要看雇主责任保险条款的免责条款是否包含传染病及是否被认定为工伤来确定是否进行赔偿。四、被保险人感染新型肺炎导致的损害在非指定医院就诊,是否属于保险理赔范围?一般情况下,医疗保险格式条款中关于“定点医院和医保标准”的条款属于免责条款,经保险公司进行提示、明确说明且投保人确认后生效,未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗,保险人可以拒赔。《保险法司法解释三》第二十条对“医疗保险格式条款中的定点医院和医保标准条款”也予以认可,但同时规定“因情况紧急必须立即就医的除外”。此次因新型肺炎导致的损害,被保险人可依照自身投保的不同险种向各保险公司进行索赔;若在非指定医院就诊,则需判断新型肺炎的爆发是否属于紧急情况。针对此次新型肺炎疫情,目前全国31省区市均已启动重大突发公共卫生事件一级响应,实行最严格的科学防控措施,不可谓不紧急,因此应当为紧急情况。同时国家医保局也已决定对确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”等患者采取特殊报销政策,并将国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目,全部临时纳入医保基金支付范围。在此背景下,部分保险公司纷纷推出了“取消定点医院限制”,支持全民防疫,建立理赔绿色通道。五、新型肺炎是否在疾病险、医疗险的保障范围内?保险人是否对新型肺炎承担赔付责任?新型肺炎作为一种疾病,现有的各种商业医疗保险都可以覆盖新型肺炎治疗费用支出,如住院医疗保险、百万医疗保险等。但是作为新出现的疾病,一般情况下疾病险条款对此疾病应无约定,如严格按照保险条款处理,新型肺炎恐难得到理赔。但考虑到市场上有保险条款将深度昏迷、瘫痪、肺功能衰竭、一侧肺切除等症状作为保障范围,如被保险人存在这些症状也符合赔付条件。所以如遭受新型肺炎疫情,被保险人可详细对照所购买的保险产品是否存在涉及自身症状的条款,以确定是否符合赔付情形。同时,被保险人可密切关注保险监管机构的理赔政策。中国银保监会人身险部于2月3日发布了《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》,要求各人身保险公司优化现有产品理赔标准,适当扩展保险责任。支持各人身保险公司在风险可控的前提下,在疾病险、医疗险等产品中针对新型肺炎客户取消等待期(观察期)、免赔额、定点医院等限制;支持将意外险、疾病险等产品的保险责任范围扩展至新型肺炎等。据《中国经营报》统计,截至2月3日,已有超40家保险机构出台相关应急措施,启动紧急理赔应急机制,开启绿色理赔通道。在此背景下,购买了疾病险、医疗险的新型肺炎患者有望得到更好的赔付。六、投保了意外伤害保险的被保险人因新型肺炎死亡的,新型肺炎是否属于“意外伤害”?保险公司是否应承担赔付责任?意外伤害,是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。只有符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成意外险责任范围内的意外伤害,缺少任何一个要件,保险公司将不予赔付。新型肺炎符合外来的、突发的、非本意的要件,但是欠缺非疾病的要件。虽然现阶段没有直接有效的药物对患者进行救治,且新型肺炎在非常短的时间内会恶化并直接威胁生命安全,是一种新的具有严重危害公众安全的疾病,但其实质上仍然是一种疾病,并且已经被纳入到乙类传染病的范畴,不在意外伤害的保险责任范围之内。因此,投保了意外伤害保险的被保险人因新型肺炎死亡的,保险公司不承担赔付责任。但根据银保监会人身险部《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》的文件精神,实践中保险公司的理赔尺度可能会有所放松。七、购买了寿险产品的患者,若因新型肺炎死亡,是否属于保险理赔范围?市场上大多数寿险产品均包含身故给付保险金条款,若患者因新型肺炎死亡,只要不存在法定免责以及保险合同约定的责任免除情形,受益人可以得到寿险的理赔。八、投保人已经提交投保单并缴纳了保费,因疫情原因未取得保险单等书面保险凭证,如发生保险事故,保险公司是否承担保险责任?保险合同属于诺成性合同,只要合同双方达成合意即代表合同已经成立,书面的保险合同只是一种外在的表现形式。保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示,发生保险事故,保险公司是否承担保险责任,关键看是否符合承保条件。符合承保条件的,保险人应承担保险责任;不符合承保条件的,保险人不承担保险责任,但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的,应承担举证责任。所以投保人已经提交投保单并缴纳了保费后原则上保险公司应当承担保险责任,除非保险公司有充分证据证明保险标的不符合承保条件。九、投保人受新型肺炎疫情影响,未依约缴纳保险费,保险合同效力如何?如果是财险保费或寿险首期保费,因为实践中保险公司多采取“见费出单”的行业习惯,保险公司会特别约定或备注保险合同在投保人交付保费后才生效。投保人未依约缴纳保险费的,保险合同不产生效力。如果是寿险续期保费,《保险法》规定给予投保人60天的宽限期。宽限期内,即使投保人没有交纳续期保费,保险合同依然有效。宽限期内如果发生保险事故,保险公司仍然要承担保险责任,但是可以从保险金中扣减欠交的保险费。超过60天宽限期,投保人仍未足额交纳续期保费的,保险合同的效力将会中止。保险合同效力中止后,要想恢复合同效力,需要双方协商达成协议,且投保人需要补交保险费。十、针对新型肺炎类似疫情,企业和个人如何做好风险防控、减少损失?对企业而言,建议购买企业财产保险产品时要求保险公司附加承保营业中断保险或利润损失保险,并且一定要投保附加传染病条款,这样对于遇有新型肺炎类似疫情而遭受的损失能够获得相应的赔偿,防止出现知名餐饮企业西贝现金只够支撑三个月的被动局面。对个人而言,为防止治疗疾病期间个人收入的减少,个人可以选择投保收入保障保险、住院津贴保险或含有类似收入补偿性质的保险产品;对于长时间被隔离、住院治疗的患者,如果患病前投保了这些保险产品,能够一定程度上减轻经济压力;为了减少取消旅行可能产生的损失,提前购买包含旅程取消的旅游险,可以获得一定金额的赔偿。